Gomba Község Polgármesterének
2217 Gomba, Bajcsy-Zsilinszky utca 2.

ÚTFELBONTÁSI KÉRELEM

1. Az engedély címzettje (a létesítésre/üzemeltetésre jogosult személy/szervezet)
		
2. Az engedély kedvezményezettje (aki érdekében történik az igénybevétel)
		
3. Az igénybevétel helye: 
			
4. Az igénybevétel célja:	(Jelölje meg a megfelelő négyzetet!)
 	ingatlanhoz telefonkábel-bekötés létesítése
 	jelátviteli kábel-bekötés létesítése
 	ingatlan villamos-energia ellátását biztosító kisfeszültségű földkábel létesítése
 	ingatlanhoz leágazó gázvezeték építése
 	ingatlanhoz ivóvíz bekötővezeték létesítése
 	ingatlanhoz szennyvízcsatorna bekötés létesítése
 	egyéb cél: _______________________________	
 	telefonkábel-hálózat létesítése
 	jelátviteli elektromos, vagy optikai kábelhálózat létesítése
 	kis-, vagy középfeszültségű villamos kábelhálózat létesítése
	gázelosztó és leágazó vezetékhálózat építése
 	ivóvíz törzshálózat létesítése/rekonstrukciója
 	szennyvízcsatorna törzsvezeték létesítése/rekonstrukciója
 egyéb cél: _______________________________	
5. Védőcső típusa: 
			
6. Az elfoglalni kívánt terület 		hossza: 	 _____ méter 
szélessége: 	 _____ méter
felülete:            _____ m2
7. Az elfoglalni kívánt zöldfelület hossza: 	 hossza: 	 _____ méter 
szélessége: 	 _____ méter
felülete:            _____ m2
8. Az igénybevétel tervezett 	kezdete: 20__ év ____ hó ____ nap;  
vége:     20__ év ____ hó ____ nap;
9. Az engedélyben foglalt feltételek betartásáért felelős vezető:
Neve: 		
Munkáltatója/beosztása: 		
Mobil telefonszáma: 	
10. A megvalósuló létesítmény
üzemeltetője:	
annak címe:	
tulajdonosa:	
annak címe:	

Csatolandók az alábbiak szerint sorszámozandó mellékletek:
1.	az igénybevételt feltüntető terv (helyszínrajz, vázlat, műszaki leírás) 3 példányban
2.	a közút érintett szakasza hossz- és keresztszelvényének rajza 3 példányban 
3.	az igénybevétel miatt szükséges forgalomszabályozás (korlátozás, forgalomelterelés) terve 3 példányban.
4.	Legalább két, egymásra merőleges irányból készült fotó a kiinduló állapotról.
A kérelem benyújtásához a közutak igazgatásáról szóló 19/1994. (V. 31.) KHVM sz. rendelet rendelkezései irányadóak. Az ideiglenes forgalomszabályozás tervezéséhez a közutakon végzett munkák elkorlátozási és forgalombiztonsági követelményeiről szóló 3/2001. (I.31.) KöViM sz. rendelet előírásait kell betartani. A kérelem Gomba Község Önkormányzata Képviselő-testületének a 18/2008. (V.30.) sz. rendelete alapján kerül benyújtásra. 
Kelt:…………….., 20… év .…………..hó ….. napján
__________________________
kérelmező